Appunti di CHIRURGIA PEDIATRICA
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dott. mario leo brena
La disfunzione minzionale o vescicale è un termine generico per descrivere anomalie di riempimento e/o di svuotamento della vescica. È un problema comune nei bambini e costituisce fino al 40% delle visite cliniche in urologia pediatrica. Spesso, ma misconosciuta, la disfunzione vescicale è associata ad una disfunzione intestinale (BBD) che comporta importanti anomalie nello svuotamento sia della vescica che dell'intestino.
I due ruoli funzionali della vescica sono la raccolta e l'eliminazione dell'urina. Il normale sviluppo del controllo della vescica evolve durante la crescita passando dallo svuotamento involontario (incontinenza), durante l'infanzia, alla continenza urinaria diurna che normalmente si verifica entro i quattro/cinque anni di età, ed infine con il raggiungimento della continenza diurna e notturna generalmente attorno i sei/sette anni di età. Lo sviluppo della normale attività minzionale consiste nell'aumentare la capacità della vescica, nel migliorare la coordinazione della vescica con lo sfintere urinario durante la minzione e con la diminuzione della frequenza degli episodi di incontinenza con la crescita. Lo sviluppo del controllo della vescica è un processo di maturazione progressivo in cui il bambino diventa consapevole del riempimento della vescica, successivamente sviluppando la capacità di sopprimere volontariamente la minzione e infine imparando a coordinare correttamente l'atto minzionale. Queste abilità di solito vengono raggiunte, almeno durante il giorno, attorno i cinque anni. Il controllo notturno invece della vescica può essere ottenuto mesi o anni dopo il controllo diurno, ma non è considerato anormale fino ai sei/sette anni di età. Man mano che il controllo volontario della vescica matura, aumenta anche la capacità della vescica e diminuisce la frequenza di svuotamento. I tempi di raggiungimento della continenza urinaria completa durante l'infanzia variano. Tuttavia, la grande maggioranza dei bambini (dall'85 al 95 percento) è continente verso i 10 anni.
La disfunzione patologiche della vescica derivano da anomalie che includono cause neurogeniche, anatomiche o funzionali.
Le cause funzionali sono le più frequenti e dipendono da un ritardo della maturazione, dalla persistenza di un comportamento infantile della vescica o dall'acquisizione di abitudini errate nella minzione e defecazione.
La prevalenza dell'incontinenza urinaria diurna varia con l'età passando dal 10% ai 6 anni al 5% verso i 10-12 anni e nel protrarsi nell'età adulta fino al 4% della popolazione.
In un'indagine sui bambini delle scuole elementari con un'età media di 7,3 anni il 17% dei genitori dichiaravano un episodio di incontinenza urinaria (4). L'incontinenza urinaria è stata descritta dagli stessi come molto lieve (macchie di urina sulla biancheria intima) nel 64%, lieve (biancheria e pantaloni umidi) nel 15%, moderata (evidenza sui vestiti esterni) nel 12% e grave (minzione completa) nel 10% percento dei casi. I fattori di rischio per l'incontinenza urinaria includevano il genere femminile e una storia di enuresi notturna, infezione delle vie urinarie e la stipsi.
L'incontinenza urinaria diurna può causare uno stress importante nei bambini in età scolare e avere un impatto negativo sulla sua autostima. Pertanto, è opportuno identificare e trattare i bambini con incontinenza urinaria durante il giorno il prima possibile.
Più nel dettaglio le condizioni che determinano le alterazioni della funzione della vescica causando l'incontinenza urinaria diurna possono essere definite, in maniera semplificata, in tre categorie:
● Vescica iperattiva
● Minzione ritardata con vescica ipoattiva
Svuotamento vescicale disfunzionale
La vescica iperattiva è definita come una contrazione della vescica anormale durante la fase di riempimento. È il secondo disturbo più comune dopo l'enuresi.
Il sintomo caratteristico di questo disturbo è l'urgenza nel dover eseguire la minzione. A questa subentrano poi l'incontinenza (che può non essere presente all'inizio) e l'aumento della frequenza nel recarsi in bagno poco conciliabili con la normale attività quotidiana.
La prevalenza della vescica iperattiva diminuisce con l'aumentare dell'età. All'età di sette anni questa è presente in il 21% delle ragazze e il 18% dei ragazzi identificata come un'urgenza urinaria moderata/grave. L'incontinenza diurna è presente però nel 5% circa fra questi. Verso i 17 anni di età invece le percentuali scendono al 6% per le ragazze e all'1% per i ragazzi che in genere riferiscono urgenza, incontinenza diurna, difficoltà di svuotamento e/o enuresi notturna.
Inoltre i bambini con sintomi da vescica iperattiva, rispetto a quelli senza sintomi, hanno una maggior incidenza di avere in associazione enuresi notturna, stitichezza con o senza incontinenza fecale, infezione del tratto urinario.
Con minzione ritardata ci si riferisce semplicemente a quei bambini che abitualmente rimandano la minzione, spesso in contesti specifici (ad esempio, la scuola), risultante in una bassa frequenza di svuotamento. Questi bambini possono presentare in associazione più frequentemente problemi comportamentali/psicologici. Questi bambini hanno generalmente una bassa frequenza di svuotamento con intervalli molto lunghi fra le minzioni e che determina un aumento della capacità della vescica nel tempo. Con la sovradistensione persistente della vescica il suo muscolo diventa debole (vescica ipoattiva) ed i bambini inizieranno ad usare la contrazione dei muscoli addominali per poter eseguire la minzione. Tuttavia, nonostante questi sforzi, in questi bambini lo svuotamento può non essere completo e il permanere dell'urina in vescica facilita l'insorgenza di infezione del tratto urinario.
La vescica ipoattiva è presente in circa il 7% dei bambini con disfunzioni minzionali. In questo gruppo di bambini, c'è una predominanza nelle femmine con un rapporto da femmina a maschio di 5 a 1.
Infine lo svuotamento disfunzionale che è definito come la contrazione della vescica durante lo svuotamento senza che lo sfintere urinario esterno si apra correttamente. E' causato dall'incapacità di rilassare lo sfintere uretrale e/o la muscolatura del pavimento pelvico durante la minzione.
Nei casi più gravi la contrazione dello sfintere durante lo svuotamento e l'iperattività del muscolo vescicale può portare ad una pressione così elevata all'interno della vescica da portare nel tempo ad un danno renale
Questi pazienti inoltre hanno maggiori probabilità di avere stipsi e a volte con perdita di feci. Tale condizione è chiamata disfunzione intestino-vescicale (precedentemente chiamata sindrome da eliminazione disfunzionale).
I bambini con questo disturbo sono a maggior rischio inoltre di infezione del tratto urinario (IVU) e di reflusso vescico-ureterale (RVU), ossia il passaggio di urina dalla vescica verso il rene.
Le seguenti condizioni di comorbilità sono quindi associate alla disfunzione della vescica nei bambini:
● Infezione del tratto urinario (IVU)
● Reflusso vescico-ureterale (RVU)
● Disfunzione intestinale
Importante e sottovalutato è la disfunzione intestinale (BBD) associata. In uno studio retrospettivo su 2759 bambini trattati per RVU il 36% delle ragazze e il 21% dei ragazzi con RVU unilaterale aveva BBD. L'analisi ha dimostrato che la BBD non era indipendentemente associata con IVU o RVU da sola ma era fortemente associata alla combinazione dei due.
Una volta correttamente inquadrato il problema, la prima linea nel trattamento di tutti questi pazienti è la rieducazione alla minzione, partendo da alcuni accorgimenti comportamentali fino all'insegnamento vero e proprio del controllo del piano perineale tramite il Biofeedback minzionale. La seconda linea di terapia prevede poi l'utilizzo di terapie farmacologiche ad importanza crescente.
I due ruoli funzionali della vescica sono la raccolta e l'eliminazione dell'urina. Il normale sviluppo del controllo della vescica evolve durante la crescita passando dallo svuotamento involontario (incontinenza), durante l'infanzia, alla continenza urinaria diurna che normalmente si verifica entro i quattro/cinque anni di età, ed infine con il raggiungimento della continenza diurna e notturna generalmente attorno i sei/sette anni di età. Lo sviluppo della normale attività minzionale consiste nell'aumentare la capacità della vescica, nel migliorare la coordinazione della vescica con lo sfintere urinario durante la minzione e con la diminuzione della frequenza degli episodi di incontinenza con la crescita. Lo sviluppo del controllo della vescica è un processo di maturazione progressivo in cui il bambino diventa consapevole del riempimento della vescica, successivamente sviluppando la capacità di sopprimere volontariamente la minzione e infine imparando a coordinare correttamente l'atto minzionale. Queste abilità di solito vengono raggiunte, almeno durante il giorno, attorno i cinque anni. Il controllo notturno invece della vescica può essere ottenuto mesi o anni dopo il controllo diurno, ma non è considerato anormale fino ai sei/sette anni di età. Man mano che il controllo volontario della vescica matura, aumenta anche la capacità della vescica e diminuisce la frequenza di svuotamento. I tempi di raggiungimento della continenza urinaria completa durante l'infanzia variano. Tuttavia, la grande maggioranza dei bambini (dall'85 al 95 percento) è continente verso i 10 anni.
La disfunzione patologiche della vescica derivano da anomalie che includono cause neurogeniche, anatomiche o funzionali.
Le cause funzionali sono le più frequenti e dipendono da un ritardo della maturazione, dalla persistenza di un comportamento infantile della vescica o dall'acquisizione di abitudini errate nella minzione e defecazione.
La prevalenza dell'incontinenza urinaria diurna varia con l'età passando dal 10% ai 6 anni al 5% verso i 10-12 anni e nel protrarsi nell'età adulta fino al 4% della popolazione.
In un'indagine sui bambini delle scuole elementari con un'età media di 7,3 anni il 17% dei genitori dichiaravano un episodio di incontinenza urinaria (4). L'incontinenza urinaria è stata descritta dagli stessi come molto lieve (macchie di urina sulla biancheria intima) nel 64%, lieve (biancheria e pantaloni umidi) nel 15%, moderata (evidenza sui vestiti esterni) nel 12% e grave (minzione completa) nel 10% percento dei casi. I fattori di rischio per l'incontinenza urinaria includevano il genere femminile e una storia di enuresi notturna, infezione delle vie urinarie e la stipsi.
L'incontinenza urinaria diurna può causare uno stress importante nei bambini in età scolare e avere un impatto negativo sulla sua autostima. Pertanto, è opportuno identificare e trattare i bambini con incontinenza urinaria durante il giorno il prima possibile.
Più nel dettaglio le condizioni che determinano le alterazioni della funzione della vescica causando l'incontinenza urinaria diurna possono essere definite, in maniera semplificata, in tre categorie:
● Vescica iperattiva
● Minzione ritardata con vescica ipoattiva
Svuotamento vescicale disfunzionale
La vescica iperattiva è definita come una contrazione della vescica anormale durante la fase di riempimento. È il secondo disturbo più comune dopo l'enuresi.
Il sintomo caratteristico di questo disturbo è l'urgenza nel dover eseguire la minzione. A questa subentrano poi l'incontinenza (che può non essere presente all'inizio) e l'aumento della frequenza nel recarsi in bagno poco conciliabili con la normale attività quotidiana.
La prevalenza della vescica iperattiva diminuisce con l'aumentare dell'età. All'età di sette anni questa è presente in il 21% delle ragazze e il 18% dei ragazzi identificata come un'urgenza urinaria moderata/grave. L'incontinenza diurna è presente però nel 5% circa fra questi. Verso i 17 anni di età invece le percentuali scendono al 6% per le ragazze e all'1% per i ragazzi che in genere riferiscono urgenza, incontinenza diurna, difficoltà di svuotamento e/o enuresi notturna.
Inoltre i bambini con sintomi da vescica iperattiva, rispetto a quelli senza sintomi, hanno una maggior incidenza di avere in associazione enuresi notturna, stitichezza con o senza incontinenza fecale, infezione del tratto urinario.
Con minzione ritardata ci si riferisce semplicemente a quei bambini che abitualmente rimandano la minzione, spesso in contesti specifici (ad esempio, la scuola), risultante in una bassa frequenza di svuotamento. Questi bambini possono presentare in associazione più frequentemente problemi comportamentali/psicologici. Questi bambini hanno generalmente una bassa frequenza di svuotamento con intervalli molto lunghi fra le minzioni e che determina un aumento della capacità della vescica nel tempo. Con la sovradistensione persistente della vescica il suo muscolo diventa debole (vescica ipoattiva) ed i bambini inizieranno ad usare la contrazione dei muscoli addominali per poter eseguire la minzione. Tuttavia, nonostante questi sforzi, in questi bambini lo svuotamento può non essere completo e il permanere dell'urina in vescica facilita l'insorgenza di infezione del tratto urinario.
La vescica ipoattiva è presente in circa il 7% dei bambini con disfunzioni minzionali. In questo gruppo di bambini, c'è una predominanza nelle femmine con un rapporto da femmina a maschio di 5 a 1.
Infine lo svuotamento disfunzionale che è definito come la contrazione della vescica durante lo svuotamento senza che lo sfintere urinario esterno si apra correttamente. E' causato dall'incapacità di rilassare lo sfintere uretrale e/o la muscolatura del pavimento pelvico durante la minzione.
Nei casi più gravi la contrazione dello sfintere durante lo svuotamento e l'iperattività del muscolo vescicale può portare ad una pressione così elevata all'interno della vescica da portare nel tempo ad un danno renale
Questi pazienti inoltre hanno maggiori probabilità di avere stipsi e a volte con perdita di feci. Tale condizione è chiamata disfunzione intestino-vescicale (precedentemente chiamata sindrome da eliminazione disfunzionale).
I bambini con questo disturbo sono a maggior rischio inoltre di infezione del tratto urinario (IVU) e di reflusso vescico-ureterale (RVU), ossia il passaggio di urina dalla vescica verso il rene.
Le seguenti condizioni di comorbilità sono quindi associate alla disfunzione della vescica nei bambini:
● Infezione del tratto urinario (IVU)
● Reflusso vescico-ureterale (RVU)
● Disfunzione intestinale
Importante e sottovalutato è la disfunzione intestinale (BBD) associata. In uno studio retrospettivo su 2759 bambini trattati per RVU il 36% delle ragazze e il 21% dei ragazzi con RVU unilaterale aveva BBD. L'analisi ha dimostrato che la BBD non era indipendentemente associata con IVU o RVU da sola ma era fortemente associata alla combinazione dei due.
Una volta correttamente inquadrato il problema, la prima linea nel trattamento di tutti questi pazienti è la rieducazione alla minzione, partendo da alcuni accorgimenti comportamentali fino all'insegnamento vero e proprio del controllo del piano perineale tramite il Biofeedback minzionale. La seconda linea di terapia prevede poi l'utilizzo di terapie farmacologiche ad importanza crescente.
INCONTINENZA URINARIA
