Chiusura della fistola con la trachea

Anastomosi esofago-esofagea Termino-Terminale

Schema della tecnica sec. Foker

Una volta eseguito l'accesso in torace la vena azygos viene legata e sezionata, il nervo vagale individuato e conservato. Il fistola è quindi chiusa vicino alla trachea, evitando qualsiasi restringimento delle vie aeree. L'anastomosi dell'esofago viene eseguita con sutura assorbibile o non-assorbibile a seconda dei centri. 

Per facilitare l'identificazione del moncone superiore, il tubo Replongle in esofago può essere spinto in avanti da parte l'anestesista. Una volta che la parete posteriore dell'esofago è suturata, un tubo di alimentazione 5-8 F viene introdotto nella stomaco per consentire una ripresa dell'alimentazione precoce nel postoperatorio.

Nella maggior parte dei casi l'anastomosi può essere compiuta senza particolare tensione fra i margini. Se la tensione sembra essere troppa, nonostante la mobilitazione del moncone inferiore e superiore dell'esofago, un ulteriore allungamento può essere ottenuto con una miotomia circolare sec. Livatitis. Tuttavia questa procedura può determinare la formazione di un pseudodiverticolo oltre ad un grave problema di ipomobilità dell'esofago per cui è da molti stata abbandonata. Un altro modo per ridurre la tensione all'anastomosi in alcuni casi è quello eseguire un flap di mucosa e muscolare dal esofageo superiore pouch.

Atresia esofagea con fistola TE Prossimale (1,5%).

Come accennato in precedenza, un attento esame endoscopico della parete tracheale dorsale permette al chirurgo di individuare la fistola superiore. Il catetere può essere lasciato in fistola per facilitarne l'identificazione durante la dissezione.

Eventuali danni alla trachea devono essere accuratamente evitati. Il nervo laringeo ricorrente decorre nel solco tra la trachea e l'esofago e deve essere identificato. La fistola e l'esofago vengono riparati come sopra.

Fistola TE isolata (4%).

La maggior parte di questo tipo di malformazione può essere affrontato dal lato destro del collo, perché di solito si trova a livello del secondo toracica vertebra. 

Ancora una volta il nervo laringeo superiore deve essere identificato e conservato.

Atresia esofagea isolata: The Long Gap Problem (8,5%).

Una radiografia dell'addome priva di gas è sospetta per un'atresia esofagea senza fistola distale. L'anastomosi diretta di solito non è possibile in questi casi per l'enorme distanza tra i monconi esofagei. Pertanto, la procedura primaria consiste nell'eseguire una gastrostomia per consentire l'alimentazione del bambino.  

La distanza di tre o quattro corpi vertebrali, valutati all'Rx torace, fra i monconi è considerato come limite per definire un'atresia di tipo long-gap e una distanza di 5 o più corpi vertebrali è considerata una variante ultra-lunga.

Due strategie chirurgiche di base sono disponibili in caso di atresia esofagea long gap. La prima è la conservazione dell’esofago del paziente con ritardo nella ricanalizzazione attendono cioè la crescita spontanea dei monconi, più pronunciata in quello superiore, ma che ha bisogno di 12-16 settimane, in media, prima di poter raggiungere la condizione ottimale per poter eseguire l'anastomosi esofago-esofagea. L’alternativa è la sostituzione esofagea con altro tratto di intestino. 

Recentemente, una modifica alla tecnica di Rehbein che prevede la trazione esterna dei monconi, è stata descritta da Foker i cui risultati sono ancora in discussione.

In ogni caso, è essenziale poter dimostrare che un segmento esofageo inferiore esiste veramente. Se questo non ci fosse la sostituzione esofagea deve essere pianificata come primo approccio.

Per la sostituzione esofagea si possono utilizzare tratti di colon, digiuno o tramite un  pull-up gastrico.

La tecnica più comune è quella che prevede l'interposizione del colon o la trasposizione gastrica. Purtroppo l'intestino tende a perdere la sua peristalsi proprio con la procedura ed il passaggio del cibo ingerito avverrà interamente solo grazie alla forza di gravità.  

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