Fundoplicatio

secondo Nissen:

confezionamento

del manicotto

Fundoplicatio

secondo Nissen:

aspetto complessivo

Se vi è dismotilità esofagea e la fundoplicatio è stretta, i liquidi o i solidi non sono in grado di passare dall’esofago nello stomaco. Allo stesso modo il materiale refluito in esofago può non essere “lavato” facilmente. Questo problema è particolarmente significativo in pazienti con precedenti di correzione di atresia esofagea, perché hanno peristalsi spesso inadeguata. In questi casi nulla deve essere fatto per creare un ulteriore ostacolo al passaggio di materiale dall’esofago allo stomaco.

La terza componente di una riparazione di successo si riferisce alla funzionalità dello stomaco stesso. Malrotazione, pilorospasmo e le cause idiopatiche di un ritardato svuotamento gastrico creano un aumento della capacità del serbatoio dello stomaco. La dilatazione provoca un aumento della pressione gastrica che può portare a conati di vomito. Ciò può contribuire allo sviluppo di RGE. In questo caso la fundoplicatio impedisce l'uscita di materiale retrogrado nell'esofago. Una procedura antireflusso in presenza di un costante scarso svuotamento gastrico può essere associata ad una più o meno precoce rottura della fundoplicatio o ad una migrazione della fundoplicatio stessa nel mediastino. Se lo stomaco non si svuota bene si ha un’aumenta contrattilità gastrica. La pressione intragastrica non è rivolta soltanto al piloro, ma l'onda peristaltica viene diretta anche verso il fondo gastrico. Ciò può causare la regidiva. Se vi è evidenza oggettiva di ritardato svuotamento gastrico la fundoplicatio dovrebbe essere combinata con una procedura di svuotamento gastrico (piloromiotomia, ...).

Tecnica Chirugica.

I chirurghi pediatri generalmente preferiscono un approccio addominale. La fundoplicatio secondo Nissen è la procedura più comunemente eseguita. La procedura può essere eseguita, con risultati altrettanto buoni, o tramite una tecnica aperta o laparoscopica.

In una fundoplicatio secondo Nissen l'esofago intra-addominale è circondato completamente dal fondo gastrico. Lo iato esofageo è sempre valutato e se è ampio diversi punti di sutura non assorbibili sono utilizzati per ricostruire la crura. Questo diminuisce la probabilità di uno spostamento della fundoplicatio cranialmente, attraverso lo iato, in mediastino. La parte posteriore del fondo viene portata posteriormente e sul lato destro dell 'esofago mentre l'anestesista posiziona una grossa sonda attraverso la bocca fino in stomaco su cui viene modellata poi la fundoplicatio. Una serie di punti di sutura non assorbibili sono messi sul fondo gastrico a sinistra dell 'esofago, passando quindi superficialmente sulla parete anteriore dell'esofago e poi attraverso la parte del fondo gastrico portata a destra dell' esofago stesso. Quando questi punti di sutura sono legati si ha per risultato la fundoplicatio di 360 gradi. Alcuni Autori utilizzano infine la sutura superiore della fundoplicatio per fissare l’esofago allo iato esofageo. Questo aiuta anche a prevenire il movimento della fundoplicatio.

Nei bambini di età inferiore ai 2 anni, nei bambini con lesioni neurologiche ed in quelli che richiedono alimentazione enterale viene in genere proposto il posizionamento di una gastrostomia. Nei bambini piccoli o con lesioni neurologiche è utile, oltre che per l’alimentazione, per prevenire eventuale gas bloating syndrome (sindrome da distensione gastrica postoperatoria).

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